中国保险监督管理委员会


关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见
保监发〔2005〕95号

各保监局、各寿险公司、各健康保险公司、中华联合财产保险公司：

　　近年来，保险业与各级政府合作，利用自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势，以多种形式积极参与了部分地区的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作，积累了一定经验，取得了一定成效。为了完善保险业参与“新农合”的试点工作，促进其健康持续发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）精神，提出如下意见：

　　一、充分认识保险业参与“新农合”试点工作的重要性

　　保险业参与“新农合”试点符合党中央、国务院关于“新农合”试点工作的精神，是对“新农合”制度运作机制的大胆探索和创新，国务院有关领导对此给予了高度肯定。保险业参与“新农合”试点，运用商业化方式，为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向。第一，有利于建立有效运作机制。可以形成政府主导，卫生部门、财政部门监督，保险公司经办的机制，各方责、权、利明确，相互制约。第二，有利于加强风险管控。保险公司将商业保险的风险管控技术运用到“新农合”中，对合作医疗各环节制定了严格的风险控制措施，可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险。第三，有利于降低政府成本。可以有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源，节省社会资源，减轻政府财政负担。第四，有利于转变政府职能。保险业承担了具体经办工作，可以实现监督管理与具体经办的分离，有助于政府及相关部门从烦琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于宏观层面的政策制定、规划指导、监督管理工作，提高管理效能。

　　二、保险业参与“新农合”试点工作应遵循的基本原则

　　（一）自愿参与，市场运作。这是做好保险业参与“新农合”试点工作的前提。如同农民参加“新农合”要贯彻自愿原则一样，保险业参与“新农合”试点工作也应坚持自愿原则。政府自由选择经办保险公司，保险公司按照市场化方式，发挥专业优势，审慎经办，严格管理。

　　（二）因地制宜，分类指导。这是保险业参与“新农合”试点工作的客观要求。保险业参与“新农合”是一种机制创新，原则上应以委托管理模式为主，考虑到我国地域辽阔，各地社会、经济、文化条件差异很大，应当允许各地根据实际情况，采用不同的实现模式。

　　（三）依法合规，控制风险。这是保险业参与“新农合”试点工作的基础。保险业参与“新农合”试点工作，要符合国家发展“新农合”的基本方针政策，符合卫生、财政等行政部门的政策法规。保险公司参与“新农合”面临着诸多风险，应量力而行、稳妥试点、谨慎推广，并应根据不同的参与模式，采取切实有效的风险控制措施，实现农村合作医疗基金收支平衡，最大限度保障参合农民的根本利益。

　　（四）提高效率，加强服务。这是保险业参与“新农合”试点工作的重要条件。服务效率和服务质量是保险公司的优势和价值所在。保险公司只有发挥专业化管理和规范化服务的优势，不断增强服务效率，改善服务质量，才能让农民满意，让政府放心。

　　（五）各方受益，持续发展。这是保险业参与“新农合”试点工作的根本保证。保险业参与“新农合”，牵涉到政府、卫生部门、财政部门、保险公司、医疗机构、农民等方方面面，只有各方都能受益，才能实现“新农合”的可持续发展。

　　三、采用委托管理为主的模式

　　保险业参与“新农合”，原则上应当按照“新农合”有关政策要求，采用委托管理模式提供经办服务。委托管理模式是指政府主办，保险公司只提供具体服务，不承担盈亏风险的“新农合”运作模式。在这种模式下，保险公司和政府签订委托管理合同，明确双方的权利义务。保险公司按照合同提供方案测算、报销管理、结算支付等管理服务，并收取相应的管理费用，但不对基金盈亏承担责任。

　　采用委托管理模式参与的经办保险公司应当严格履行委托管理合同，不负责农村合作医疗基金的投资运作，不得以任何形式承担基金的运行风险，不得以任何形式分享基金的运行收益。如果结算年度内基金出现节余，节余部分滚存下一年度基金账户；如果基金出现赤字，由当地政府予以弥补。

　　各地保险监管部门负责协调政府有关部门，并加强对保险公司分支机构参与“新农合”的指导和监管。各地保险监管部门要积极参与“新农合”相关政策协调。各经办保险公司应当加强与当地“新农合”管理委员会的联系，建立定期联系制度。

　　四、严格掌握保险业参与“新农合”的条件

　　参与“新农合”试点的保险公司应掌握以下条件：一是总公司同意试点，并提供支持；二是在试点地区设有分支机构；三是组织健全，内控严密，服务网络完善；四是社会信誉好、服务能力强；五是有较为完善的电脑信息系统；六是有足够的专业技术人员。

　　五、积极配合参与试点方案的设计

　　经办保险公司应当加强与试点地区的卫生、财政等部门沟通和协作，积极参与对当地农村人口结构、收入情况、消费行为、生活习惯、出生死亡情况、乡村卫生资源情况、疾病发生情况和治疗费用支出等情况的调查研究，在详细分析和论证基础上配合做好试点方案设计。保险公司应当对农村合作医疗基金收支情况进行动态预测，为完善保障方案提供支持。

　　六、提高保险公司服务质量和效率

　　经办保险公司应当不断提高服务能力，完善服务网点建设，改进业务操作流程，简化医疗费用审核及报销程序，缩短报销时限，最大限度地为参合农民提供便利，提高参合农民的满意度。

　　经办保险公司应当充分发挥专管员队伍的服务优势，延伸服务领域，把事后理赔服务工作前移到医疗服务过程之中，为参合农民提供政策咨询和帮助，正确引导参合农民的医疗消费行为。

　　经办保险公司应当做好理赔服务的宣传工作，通过印发服务手册、服务告知书等多种形式，让参合农民了解医疗费用报销的有关程序和步骤；建立便捷有效的信息反馈途径，自觉接受有关部门和广大农民的监督；及时协助有关部门解决处理参合农民的信访投诉问题，不断提升服务质量和效率。

　　经办保险公司应当积极参与建立健全定点医疗机构管理办法，配合有关部门从严、择优确定农村合作医疗的定点医疗机构；建立农村合作医疗专管员制度，组建一支高素质的专管员队伍，加强对医疗费用的报销审核工作，同时强化对定点医疗机构医疗服务行为的监督，及时发现和反馈存在的风险问题，会同有关部门采取有效的风险控制措施。

　　七、实现信息资源共享

　　经办保险公司应和卫生等部门建立信息共享渠道、双方共同拥有、分享“新农合”有关数据和资料。保险公司提供经办农村合作医疗的各种数据、信息和资料，并定期向当地管理委员会提交理赔分析报告，提供动态信息查询；并主动向卫生部门了解当地疾病发生率、平均医疗费用、住院天数、诊疗次数等医疗服务信息。通过信息共享，加强有关部门的沟通和协作。

　　八、规范退出行为

　　经办保险公司和“新农合”管理委员会任何一方决定解除或终止委托管理合同，应当至少提前半年告知对方,双方有义务积极配合，认真做好善后和交接工作。

　　经办保险公司退出试点之前，应至少提前半年向当地保险监管部门报告。

二○○五年十月二十六日


黑龙江省人民政府


黑龙江省人民政府令
　

（１９９４年７月１８日　第５号）


　　现发布《黑龙江省农民负担监督检查办法》，自发布之日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代省长　田凤山

　　　　　　　　　　　黑龙江省农民负担监督检查办法



　　第一条　为保证农民负担管理法律、法规、规章的贯彻实施，实现监督检查工作的制度化、规范化，根据国务院《农民承担费用和劳务管理条例》和《黑龙江省农民负担管理条例》的有关规定，制定本办法。


　　第二条　县以上人民政府（包括行署）农业综合部门负责本办法的组织实施。
　　县级以上人民政府（包括行署）农业行政管理部门负责乡、村合作经济组织内部负担的监督检查工作。
　　各级人民政府财政、物价、监察、审计等部门应当配合农业综合部门和农业行政管理部门（以下简称农民负担监督管理部门），搞好农民负担的监督检查工作。


　　第三条　各级人民政府农民负担监督管理部门监督检查职权：
　　（一）监督农民负担法律、法规、规章的实施情况；
　　（二）检查违反农民负担法律、法规、规章的行为；
　　（三）对违反农民负担法律、法规、规章的行为做出处罚或移送有关机关处理。


　　第四条　各级人民政府农民负担监督管理部门应当配备农民负担监督检查人员，经考核后，由省农民负担监督管理部门统一发给《农民负担监察证》。


　　第五条　农民负担监督检查人员履行监督检查公务时，应当出示《农民负担监察证》。被检查单位和个人应当主动配合，如实反映情况，提供有关资料，不得隐瞒、阻挠。


　　第六条　农民负担监督检查人员可行使下列职权：
　　（一）对违反农民负担法律、法规、规章的行为，责令停止；
　　（二）要求被检查单位和个人提供证据及有关材料；
　　（三）向农民负担监督管理部门提出对违法行为的处理意见。


　　第七条　农民负担监督检查范围：
　　（一）违反农民负担法律、法规、规章规定制定的收费、集资、罚没项目；
　　（二）面向农民收费、集资项目收取标准和范围；
　　（三）村提留、乡（镇）统筹费、农村用工及向农民集资用于民办公助费用的使用。


　　第八条　建立违反农民负担法律、法规、规章举报制度。
　　任何单位和个人有权对违反农民负担法律、法规、规章的行为向当地农民负担监督管理部门举报。


　　第九条　各级人民政府农民负担监督管理部门对下列违法案件应当予以查处：
　　（一）检查发现的；
　　（二）单位和个人举报的；
　　（三）上级机关交办或同级、下一级机关移送的；
　　（四）其他应当查处的。


　　第十条　农民负担违法案件，经农民负担监督管理部门审核批准后，予以立案。
　　立案后，确定案件承办人。由案件承办人写出调查报告及处理意见，报经批准后，农民负担监督管理部门下达案件处理决定通知书。
　　违法行为被及时制止、未造成不良后果的，对当事人及单位负责人给予批评教育，可不予立案。


　　第十一条　省农民负担监督管理部门查处全省范围内重大违法案件。
　　市、行署农民负担监督管理部门负责本辖区违法案件的查处。
　　县（市）农民负担监督管理部门负责本辖区违法案件的查处。
　　违法金额超过１００万元（含１００万元）的案件需报省农民负担监督管理部门备案。


　　第十二条　上级农民负担监督管理部门有权纠正下级农民负担监督管理部门处理不当的农民负担案件。


　　第十三条　县以上农业综合部门对地方国家机关、事业单位、群众团体等违反农民负担法律、法规、规章规定，擅自增加农民负担的行为有权制止；对擅自设置的农民负担项目有权报请同级或上级人民政府予以撤销；对擅自增加农民负担的单位有权令其限期清退财物，并处以非法收取金额１０％以内的罚款；对单位主管领导和直接责任者可以处以１００元至５００元罚款。
　　各级农业行政管理部门对乡（镇）村合作经济组织违反农民负担法律、法规、规章规定，擅自增加村提留和乡（镇）统筹费提取比例或其他农民负担的，对主管领导和直接责任者，可以处１００元至５００元罚款。超收的村提留、乡（镇）统筹费和超过规定的义务工等，其超出部分当年无法退回的，可在下年扣减。


　　第十四条　对违反农民负担管理法律、法规、规章规定的单位负责人和直接责任人员，由农民负担监督管理部门移送上述人员所在单位或有关主管机关给予行政处分。


　　第十五条　对检举、揭发、控告和抵制向农民乱收费、乱集资、乱罚款和进行各种摊派的单位和人员打击报复，属于违反《中华人民共和国行政监察条例》的，由行政监察机关依法处理；属于违反《中华人民共和国治安管理处罚条例》的，由公安机关依法处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。


　　第十六条　罚款一律使用财政部门统一制发的罚没票据，并加盖农民负担罚没专用章和执罚人员名章。罚没款上缴同级财政。


　　第十七条　当事人对行政处罚决定不服的，可以按《中华人民共和国行政诉讼法》和《行政复议条例》的规定申请复议和提起诉讼。当事人逾期不申请复议或不向人民法院起诉又不履行处罚决定，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。


　　第十八条　农民负担监督检查人员玩忽职守、滥用职权的，发证机关可收回《农民负担监察证》，由其所在单位给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。


　　第十九条　本办法由省农业综合部门负责解释。


　　第二十条　本办法自发布之日起施行。