卫生部 中国保险监督管理委员会 财政部等


关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见

卫农卫发〔2012〕27号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，各保监局、各保险公司，各省、自治区、直辖市财政厅局，各省、自治区、直辖市深化医药卫生体制改革领导小组办公室：
　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出的在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的有关要求，深入推进医药卫生体制改革，加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制,促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度平稳高效运行，现就商业保险机构受政府委托参与新农合经办服务提出以下指导意见：

　　一、充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义
　　商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。

　　二、商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则
　　（一）政府主导、分工合作。各地要发挥政府的主导作用，在综合考虑监督管理能力、商业保险机构服务能力的基础上，合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。

　　（二）规范运作、持续发展。商业保险机构参与新农合经办服务，要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理。要不断探索完善商业保险机构参与新农合经办服务的长效机制。

　　（三）强化监管、改进服务。政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。

　　三、严格商业保险机构参与新农合经办服务的准入
　　商业保险机构参与新农合经办服务应当具备以下条件：

　　（一）当地政府和商业保险机构均有合作意愿，并明确各自权利、义务和责任；

　　（二）商业保险机构应当取得健康保险业务资质；

　　（三）商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点，具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设立结报点；

　　（四）商业保险机构总部同意分支机构参与当地新农合业务经办服务工作，并承诺提供相关支持。

　　四、规范经办服务管理，不断提高质量和效率
　　商业保险机构参与新农合经办服务，应当严格执行新农合相关政策要求，采取政府委托的方式，由政府相关部门与商业保险机构签订经办服务协议，明确权利义务关系，并报省级卫生行政部门和所在地保监局备案。委托经办服务周期原则上不得少于3年。在经办服务过程中，要不断完善商业保险机构参与新农合经办服务的管理机制。

　　（一）合理确定职责。各级卫生、财政部门要在政府的领导下，切实做好新农合的组织实施、政策制定、基金筹集和管理、信息管理系统建设等工作，加强对新农合基金和商业保险机构从事经办服务的监督管理，会同保险监管等部门做好商业保险机构的遴选工作，并合理确定委托经办费用。各级卫生部门要做好新农合统筹补偿方案制定和综合管理，加强对定点医疗机构的监督管理。委托经办地区财政部门要将委托经办费用列入年度预算，予以保证。保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。商业保险机构要健全经办体系，根据委托经办协议，主要承担参合信息录入、参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，并协助卫生部门做好定点医疗机构监管，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。

　　（二）切实加强新农合基金管理。各地要认真执行《财政部 卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号），新农合基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。新农合基金和利息收入全部用于参合人员的医疗保障，不得挪作他用。商业保险机构可在财政、卫生部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合基金支出户，但一个统筹地区至多开设一个新农合基金支出户，新农合基金支出户除用于向定点医疗机构结算医药费用、向参合人员支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其他支出业务。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。

　　（三）提高经办服务质量和效率。卫生部门和商业保险机构应当做好新农合政策宣传工作，通过印发服务手册、张贴宣传画等形式，让参合人员了解新农合政策、结报程序和步骤。要针对新农合业务特点，不断完善经办业务管理和服务流程，加强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。经办过程中发现定点医疗机构存在不当医疗行为时，商业保险机构要及时向卫生部门报告，并按有关规定进行处理。要积极探索利用商业保险机构统一的信息系统平台和垂直管理体系，为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利，为统筹区域外定点医疗机构开展集中审核、支付，减轻定点医疗机构工作压力。在委托商业保险机构经办的基础上，鼓励各地进一步积极探索多种合作方式，形成商业保险机构共担风险的机制，发挥新农合与商业保险的协同作用。保险公司可在参合人员自愿的基础上，提供商业补充医疗保险，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求，但新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。对违规从事商业补充医疗保险营销的新农合专管员，要按有关规定严肃处理。

　　（四）加强监督管理。政府有关部门要健全新农合监管队伍，强化对商业保险机构的监督管理。要定期对商业保险机构经办服务质量开展考核，可以通过建立经办服务质量保证金等措施，约束商业保险机构经办服务行为。统筹地区卫生部门要对商业保险机构审核医药费用进行随机抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，门诊患者的抽查比例不低于3%。商业保险机构要主动接受当地卫生、财政、审计等部门对新农合经办工作的指导和监督；要按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料；要做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构总公司要把分支机构经办新农合的情况和经办服务质量纳入年度考核。

　　（五）合理确定新农合经办服务费用。要根据当地经济社会发展水平，坚持“保本微利”的原则，综合考虑委托经办商业保险机构的服务成本、内容、质量等因素，合理确定委托经办服务费用标准，并建立经办服务费用形成和常规调整机制。在商业保险市场发育较为充分的地区，应当按照政府采购法的有关规定，公开招标确定经办机构和服务费用。公开招标应当遵循“公开、公平、公正”的原则，在综合考虑商业保险机构经办服务能力、承诺、价格等因素的基础上确定商业保险机构。在其他地区，应当采用邀请招标、竞争性谈判等方式遴选商业保险机构，并合理确定经办服务费用。经办服务费用应当按时、足额支付。

　　五、完善运行机制，保障可持续发展
　　要积极探索并不断完善商业保险机构经办新农合服务的退出机制。政府相关部门或商业保险机构要终止或解除经办服务协议的，应当提前一年告知对方，商业保险机构应当积极配合，并认真做好委托经办服务档案等所有新农合相关信息数据的交接和新农合基金的结算、划转等善后工作。保险监管部门要加强对商业保险机构退出新农合经办服务的监督管理，保障顺利交接。在经办服务过程中，要积极探索建立商业保险机构强化医疗费用审核责任的机制，完善委托经办费用支付机制和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务网络、提高服务能力、改善服务质量。鼓励商业保险机构积极开展农村居民商业补充医疗保险业务。

　　商业保险机构参与新农合经办服务的地区，要继续坚持完善新农合公示、信息公开等制度，健全投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。政府有关部门要鼓励、引导参合人员参与管理，并积极为参合人员民主参与新农合管理创造便利条件，使参合人员的民主监督与行政监督、社会监督、舆论监督形成合力。

　　各级卫生、保险监管、财政部门要充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义和积极作用，因地制宜，加强领导，精心组织，积极稳妥推进商业保险机构参与新农合经办服务工作，确保新农合各项政策的落实和参合人员的合法权益。各地医改办公室要积极配合有关部门推进此项工作，做好必要的协调沟通，并及时监测分析进展情况和效果。


卫生部　　保监会　　　

财政部　　国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室

二〇一二年四月十一日



江西省宜春市人民政府


宜春市人民政府关于印发《宜春市市级财政综合预算改革实施办法(试行)》的通知


宜府发〔2002〕32号




各县（市、区）人民政府，市直各单位：
《宜春市市级财政综合预算改革实施办法（试行）》已经市人民政府第11次常务会议讨论通过。现予印发，请遵照执行。



二OO二年十二月三十日


宜春市市级财政综合预算改革实施办法(试行)

第一章　总则
　　第一条　按照建立公共财政体制的要求，进一步规范市级财政预算内、外资金的管理，理顺财政资金分配关系，逐步解决各部门、各单位之间苦乐不均的问题，发挥财政性资金的整体效益，增强政府的调控能力，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于市级所有有财政、财务收支活动的行政机关、事业单位和社会团体。
　　第三条　综合预算实行“预算内外统一编制，统一确定支出标准，先预算外后预算内”的编制原则, 实现预算内外综合平衡。
　　第四条　实行零基预算，取消基数加增长的编制方法，各项经费均按实际需要和财力可能统筹安排。

第二章　支出定额项目
　　第五条　市级行政事业单位开支的行政经费和事业经费统一归类为基本支出和项目支出两大类。基本支出是指行政事业单位为保障其机构正常运转、完成日常工作任务的支出。项目支出是指行政事业单位在基本支出之外，为完成其特定行政任务或事业发展目标所发生的支出。
　　第六条　基本支出实行定员定额管理办法。定员是指机构编制部门根据行政事业单位的性质、职能、业务范围和工作任务所下达的人员配置标准。定额是指财政部门根据行政事业单位机构正常运转和日常工作任务的合理需要，结合财力的可能，对各项基本支出所规定的指标额度。
　　第七条　基本支出定额项目的确定。根据基本支出的特点和国家对基本支出核算要求，将基本支出定额项目划分为人员支出和公用支出两个部分。
人员支出定额项目包括：基本工资、津贴、奖金、社会保障缴费、离退休费、助学金、医疗费、住房补贴和其他人员支出等9个项目。
公用支出定额项目包括：办公费、水电费、邮电费、交通费、差旅费、会议费、培训费、招待费、福利费、维修费、办公设备购置费、专用材料费和其他公用支出等13个项目。
　　第八条　项目支出定额项目的确定。项目支出分为：基本建设项目、大型购置及大型修缮项目、大型会议项目、专项资金项目和其他行政事业性项目。
基本建设项目是指经计划部门批准立项,纳入基本建设管理的项目。其预算管理按照国家基本建设投资与财务管理的规定执行。
大型购置及大型修缮项目是指未纳入基本建设管理的大型固定资产购置和修缮项目，纳入政府采购范围的，按照《政府采购法》的规定执行。
大型会议项目是指按照市级会议经费管理办法的规定召开的二类以上（含二类）会议。
专项资金项目是指科技三项费用、支援农村生产支出、农业综合开发支出、支援不发达地区发展资金、城市建设维护资金、社会保障资金等项目。
其他行政事业性项目是指行政事业单位除以上项目以外，为开展某种专项业务活动或完成特定工作任务而需要开支的项目。

第三章　基本支出定额标准
　　第九条　基本支出定额标准，根据财力可能，结合部门的工作量、占有资源、参照前三年实际支出状况及部门分类，以人或实物为测算对象制定。基本支出定额标准分为人员支出定额标准和公用支出定额标准。
第十条　人员支出定额标准的确定。（1）基本工资、津贴、奖金、社会保障缴费、离退休费和其他人员支出，按照国家统一政策和人事部门批准的标准执行。（2）助学金、医疗费和住房补贴的定额标准，凡市政府有规定的，按市政府规定执行，市政府没有规定的，按国家或省有关规定执行。
　　第十一条　公用支出定额标准的确定。公用支出定额标准，采取分类分档办法确定。一类单位为行政单位，设六档；二类单位为事业单位，设三档。各类各档单位公用支出定额标准，由财政部门根据财力情况，提出意见报市政府审定。每年确定一次，随当年预算编制通知一并下达给各预算单位。

第四章　收入预算编制和执行
　　第十二条　收入预算包括税收收入预算和单位收入预算两部分。税收收入预算项目主要有：工商各税、契税、企业所得税、教育费附加等。单位收入预算项目主要有：上级补助收入、附属单位缴款、罚没收入、收费收入、政府性基金收入、其他收入和经营收入。国税、地税、契税征管部门和各预算单位应根据上年或前三年收入完成情况，结合本年度政策性增减变化因素，本着积极稳妥的原则编制当年收入预算，报送财政部门。
　　第十三条　各税收征管部门、预算单位及收费管理部门必须依照法律、法规的规定，及时足额征收各项收入，做到应收尽收，不得违反法律、法规，擅自减征、免征或者缓征应征的收入，不得截留、挤占、挪用和延压。各项预算收入的征收管理，仍按现行办法执行。
　　第十四条　各项预算外收入按照“收支两条线”规定进入收费管理部门预算外收入专户后，由收费管理部门于每周五及月末营业终了前全额转入财政部门预算外支出专户，除暂收款外，收费管理部门收入专户不留余额。预算外收入的上缴、下拨，均纳入支出预算管理。
　　第十五条　各税收征管部门、收费管理部门应在每月终了后3日内，向财政部门编报“预算收入月报表”。分项目编报税收收入、预算外收入执行情况，并提供相应的分析材料。

第五章　支出预算编制和执行
　　第十六条　支出预算分预算内支出和预算外支出两部分，依据本办法第三条的规定，除了国家规定的工资支出外，凡有预算外净收入的单位，均先由预算外净收入安排，不足部分再从预算内财力中予以安排。
　　第十七条　预算内支出预算的编制和执行。根据税收征管部门编制的税收收入预算，按照现行财政体制，测算出预算内可用财力，在可用财力范围内，编制预算内支出预算。基本支出预算的编制，实行统一的定员定项定额标准。其安排顺序为：先安排全额拨款的行政事业单位国家规定的工资支出、差额补助单位的工资补助，后安排全额拨款的行政单位预算外净收入安排不足的菜篮子补贴、生活费补贴、其他各项津补贴和公用支出以及全额拨款的事业单位预算外净收入安排不足的菜篮子补贴、其他各项津补贴（不含生活费补贴）和公用支出，再安排项目预算中预算外净收入安排不足部分。项目支出预算的编制，实行项目滚动管理，坚持科学论证、合理排序的原则。基本支出按月核拨，项目支出按进度拨付。
　　第十八条　预算外支出预算编制
　　1、各单位预算外收入预算数减去应上缴上级和应下拨下级的支出和必要的成本(工本)性支出后，确定各单位预算外净收入。
2、预算外净收入的安排顺序为：先安排人员支出，后安排公用支出，再安排项目支出。如果预算外净收入不足，则依次能安排一项支出就安排一项，并按照第十七条规定，不足部分由预算内安排，项目支出纳入统一安排，项目支出的规模增减幅度，控制在预算外收入比上年增减幅度之内。如果预算外净收入安排基本支出和项目支出后仍有余额，转列预留支出管理。
　　第十九条　预算外支出预算的执行
　　1、预算外支出预算资金的拨付，采取“收拨挂钩”的方式，即根据收入进度来确定支出拨付进度。如完成年度预算外收入预算计划，则当年安排的支出全部予以拨足；未完成者，按未完成收入预算计划的比例，相应抵减当年预算外支出预算拨款。
2、凡预算外收入预算超额完成的，原则上当年不进行预算调整，结转下年并纳入下年度预算外预算安排。

第六章　综合预算编制和执行程序
　　第二十条　综合预算的编制和执行，打破以往预算内、外“两张皮”以及按经费功能多头管理的现状，实行按部门和单位职能统一归口管理。即凡预算安排给部门和单位的经费，不论预算内外，不论资金性质，均由该部门或单位对口的财政业务科统一管理。预算单位的财政财务管理，也归并财政对口业务科。
　　第二十一条　综合预算编制程序。由财政部门向税收征管部门及各预算单位下达编制预算的通知，各税收征管部门和预算单位在规定的期限内，将本部门、本单位（有下属单位的，含下属单位，下同）预算草案上报财政部门，财政部门审核、汇总和综合平衡后，编制市级综合预算，报市委、市政府研究，再报请市人民代表大会审议批准。财政部门根据市人民代表大会批准的市级预算，向各预算单位下达部门或单位预算。
　　第二十二条　综合预算执行程序。单位预算下达后，基本支出由财政部门按月自动划拨，项目支出由各预算单位向财政部门出具拨款申请单，财政部门审核后，按进度办理拨款。
　　第二十三条　各预算单位必须按照财政部门统一印发的单位预算会计报表格式，每月向财政部门和收费管理部门报送会计报表。年终决算按照财政部门统一布置的编制办法执行。

第七章　附则
　　第二十四条　本办法由市财政局负责解释，并授权制定相应的管理办法。
　　第二十五条　本办法未尽事宜，由市财政局根据本办法规定的原则，结合具体情况，作出补充规定，报市政府备案。
　　第二十六条　本办法自编制2003年度综合预算起施行，以前规定凡与本办法不符的，以本办法为准。