关于医疗行为举证责任问题的思考

中华医院管理学会维权部 主任
北京市华卫律师事务所 主任
郑雪倩
北京市华卫律师事务所 刘凯


举证责任是指一方当事人对自己提出的诉讼请求所提供的事实或反驳对方诉讼请求
有责任提供证据，没有证据或证据不足以证明其主张，由负担举证责任一方承担不利后果。
在最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定的司法解释颁布并实施之前，根据我国民事诉讼法第64条的规定，一般民事侵权案件采用“谁主张谁举证”的原则。在最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定的颁布且实施之后，笔者对于因医疗行为所引起的侵权纠纷诉讼程序过程中证明责任的问题提出以下几点思考意见。


一、 对于医疗行为举证责任的认识
（一） 因医疗行为所引起的医疗纠纷适用举证责任倒置的规定，
但因医疗行为以外的原因所引起的医疗机构与患者之间民事纠纷不适用举证责任倒置的规定
最高人民法院所颁布的关于民事诉讼证据若干规定的司法解释第四条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”在此解释出台之后，很多法院在审判实践中均认为只要是患者到医院就医时与医疗机构所发生的纠纷，患者不需要承担任何证明责任，即所有的证明责任均由医疗机构承担。此种是理解是片面地、错误地。患者到医院去就医，除与医疗机构发生医疗服务合同法律关系外，还可能存在其他民事法律关系，例如：1、病人指责病历真伪的问题。2、病人在医院摔倒、财物被盗。3、病人指责医院未尽注意义务(护理不周、未给穿衣盖被、送饭、保管等)。4、侵犯名誉权、隐私权、处分权等等普通民事侵权的法律关系。上述医患之间发生的纠纷不是因医疗诊疗技术行为所引发地，因此，不适用前述最高院司法解释第四条第（八）项的规定，仍应依照《民事诉讼法》第64条的规定实行“谁主张、谁举证”的举证责任分配原则。所以，医患双方之间因医疗事故以外的原因所引发的非医疗行为所导致的其他民事法律关系的纠纷，不适用举证责任倒置的情况。
（二）即便是因医疗技术行为所引起的侵权纠纷，也不等于患方不负担任何举证责任
在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》这一司法解释颁布后，许多患者产生了误解，认为只要因医疗技术行为所引起的侵权纠纷，患方不负担任何举证责任，均由医院举证。对此，最高人民法院副院长黄松有大法官在2003年3月26日全国民事审判工作会议上指出：“当前有些同志对此规则还存在片面理解或者误解，甚至误导。因此，我在这里重申：对医疗行为引起地侵权诉讼，司法解释规定地只是部分举证责任倒置，即涉及医方是否有医疗过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系负有举证责任。如果医方已尽到自己的职责，是能够通过正确行使举证权利而得到法律保护的。至于患方与医疗机构之间是否存在医患法律关系，患方是否存在损害事实、是否存在实际损失、损失多少等，举证责任均在患方。只有患方提供地证据达到民事诉讼法第108条规定地起诉条件，人民法院才予立案受理。经过审理，只有患方对其负有举证责任地“正置”部分的事实提供了充分的证据，由医方实行举证责任倒置才有意义，否则，应当依法驳回患方的起诉和诉讼请求。”因此，由黄松有大法官的讲话可以看出，即便是因医疗技术行为所引起的侵权纠纷，也不等于患方不负担任何举证责任。
二、医疗机构存在举证不能的情形
最高人民法院之所以规定在因医疗行为所引起的侵权纠纷中施行举证责任倒置，是考虑到此类法律关系的特殊性，其目的是为了更好地体现公平原则和诚实信用原则。但是，在实践中，存在着多种可造成医疗机构的举证不能的情形。首先，医学科学自身的发展造成了医疗机构举证不能。众所周知，医学是一门专业性很强的学科，临床医学又具有复杂的多变性、局限性，还有许多不解之谜。再加上医学的特殊性、风险性和人体的差异性，在医疗诊治过程中对某疾病的治疗所产生不良反应，不是可以用简单的对和错回答。例如医疗意外，难以避免的并发症、医学技术水平限制等，另外，在临床用药中，由于药物本身或多或少都具有致毒的副作用，并且由于个体差异的存在，相同的药物适用于不同的个体可能会产生不同的后果，因此，医学科学自身的发展是造成医疗机构举证不能的一个重要的因素；其次，因患者的原因造成了医疗机构的举证不能。此方面包括：(1)患者来就诊前的情况医生不掌握。如一些特殊疾病的隐匿性，不做CT、核磁等检查，无法确诊。但如若患者稍有症状就进行全面检查又存在加重患者费用负担的问题，并且此种情况可引发国家医疗保险费用增加，如检查后患者一切正常，患者会因增加费用向医院提出没有检查必要的问题，引发医患之间的矛盾，使医务人员处于两难的境地。(2)患者拒绝治疗和隐瞒病史产生的后果无法举证。如患者或者家属不同意手术，不配合进行特殊检查；死亡患者家属拒绝解剖检查病因，并且拒不在病历上签字，患者不如实向医生陈述病情等，在此种情况下，医生不能强迫其签字，并且有时也无第三人在场，甚至有时派出所的公安民警在场也不愿做证人签字，医院很难举证。(3)患者出院后的情况医生不掌握。出院后病人使用何种药物治疗，产生何种疾病又到何处就诊，对其疾病后果的发生有无影响医院无法监控，当然也就无法举证。(4)门诊病历、小本、X片、CT、病理片等有关资料可以被患者拿走，有些是由患者自己保存，其拒不交出，也可造成医疗机构无法举证。(5)病人假冒他人姓名住院治疗，医院无法提交其真实姓名病历等。
上述客观情况均可以造成医疗机构的举证不能，法院在审理这类案件中适用举证责任倒置必然导致医疗机构的败诉。立法者在规定此类纠纷适用举证责任倒置时，未能对以上诸多情形予以考虑，不能不说是一大缺陷。
三、 国外举证责任分配的情况
我国与日本和德国同属于大陆法系，在实体法及程序法的规定尤
其是立法理念上有诸多相同、相通之处，因此，这两个国家在诉讼程序中如何分配举证责任，对我们有很强的借鉴意义。
在德国，一般的民事诉讼当中，诉讼双方的证明责任的分配是以表见证明这一原则为前提的，在适用表见证明的情形下，被告方当事人所负担的责任，是证据提出责任，若未能提出反证，并非当然依举证责任分配原则而败诉，须视法官本于心证的程度如何而定，如果法官依据原告方当事人所提供的证据，依据自由心证仍不能对案件的客观情形予以判断，则此时，法官会依客观举证责任分配的原则，对负担本证责任当事人为败诉判决，因此，在一般的民事诉讼中，德国法院的举证责任分配原则与我国有相通之处；在医疗纠纷诉讼程序中，德国司法实务上施行有限制的举证责任倒置，此点与我国现行的只要是因医疗行为所引起的侵权纠纷就施行完全的举证责任倒置是不同的，之所以说德国司法实务上施行有限制的司法实务是因为，在德国医疗损害赔偿纠纷中，举证责任倒置须有两个前提——1、须有重大诊疗过失存在。所谓重大诊疗过失，是指明显地违反医学界所公认地规范为前提。2、诊疗过失必须具有足以引起所生伤害的性质。
因此，德国在医疗纠纷诉讼程序中施行的是有限制的举证责任倒置，与我国现行的只要是因医疗行为所引起的侵权纠纷就完全适用举证责任倒置的证明责任是不同的。
在日本的民事诉讼当中，双方当事人的举证责任分配的规定是以大概推定这一原则为前提的，所谓大概推定原则，可以用一个案例来解释：某人到医院注射疫苗，但因医生误将甲种疫苗当作应给患者注射的乙种疫苗对患者进行了注射，造成了患者抽搐，则在法院审理过程中，原告仅需自身存在抽搐这一损害后果，以及如若医生没有错误注射疫苗自己不会抽搐进行举证，则此时法官会依此推定医生存在过失，医生如果不能够证明没有错误注射，或错误注射是由其它不可归责于自己的原因所引起的，则会承担败诉的后果。在医疗损害赔偿纠纷诉讼程序中，司法实务也是依据此原则作为医患双方举证责任分配的指导原则。根据大概推定的概念可以看出，大概推定原则的目的，在于减轻被害人的举证责任，但是，减轻被害人的举证责任，并不等于举证责任倒置，因此，在日本司法实务界，在医疗损害赔偿纠纷所引发的诉讼程序中，其举证责任的分配原则也不是举证责任倒置。
除德国和日本两国以外，在美国的医疗损害赔偿纠纷中，也并不完全适用举证责任倒置的证明原则，而是法官依据案件情况决定举证责任的分配，至今美国有34个州运用事实本身说明过失这一原则减轻了患者的举证责任。目前，在国外仅对手术器械遗留在患者体内这类案件适用举证责任倒置。
如前所述，日本、德国这两个国家与我国同属于大陆发系，在实体法及程序法和立法理念上，三国均有相同、相通之处，并且在私法领域内，两国在立法技术诸多领域相对于我国来讲是走在前列的，德国、日本及美国均不在医疗损害赔偿纠纷的诉讼程序中规定完全的举证责任倒置，而是根据具体案件情况决定证明责任分配的做法，是值得我们深思地。
四、 笔者的建议
如前所述，医学科学是一门仍处在不断发展之中的科学，其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观诸多因素的影响以及我国现今医疗行业的客观情况，“一刀切”的适用举证责任倒置的证明分配原则恰恰是对公平原则的破坏——虽然笔者也认为从世界的潮流来看在特定的情况或事件中加重医方的举证责任是一个趋势——此点在德国医疗纠纷诉讼中已有体现，但是，制度的优化须有一个渐进地过程，不可一蹴而就，笔者认为，涉及医疗技术行为不能简单地适用举证责任倒置和过错推定原则判案。应根据医疗的特殊性、风险性和个体的差异性、医学的许多不可认知性，在由一般的医疗诊疗行为所引起的侵权纠纷诉讼程序中采用原、被告就其自己的主张共同举证责任。原告举证被告的过错，被告举证自己无过错，由法官根据证据来源、真实性等等来进行判断是非，公正判决。如果双方都存在不能举证或不能完全举证，各自应按不能举证比例承担败诉责任；在因重大诊疗过失行为所引起的侵权纠纷诉讼程序中，则借鉴德国司法实务界的做法，施行有限制的、严格的举证责任倒置。



湖南省人大常委会


湖南省实施《中华人民共和国水土保持法》办法（修正）
湖南省人大常委会


（1994年11月10日湖南省第八届人民代表大会常务委员会第十一次会议通过 根据1997年6月4日湖南省第八届人民代表大会常务委员会第二十八次会议《关于修改〈湖南省实施中华人民共和国水土保持法办法〉的决定》修正）

第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国水土保持法》（以下简称水土保持法）和《中华人民共和国水土保持法实施条例》（以下简称实施条例），结合本省实际，制定本办法。
第二条 在本省行政区域内从事与水土保持有关的单位和个人，均须遵守水土保持法及其实施条例和本办法。
第三条 一切单位和个人都有保护水土资源、防治水土流失的义务，有权检举破坏水土资源、造成水土流失的行为。
第四条 水土保持工作实行预防为主、全面规划、综合防治、因地制宜、加强管理、注重效益的方针和谁使用土地谁负责保护、谁造成水土流失谁负责治理的原则。
第五条 各级人民政府应当加强对水土保持工作的领导，实行水土流失防治目标责任制。
第六条 县级以上人民政府应当将水土保持规划确定的任务纳入国民经济和社会发展计划，在本级财政预算内安排专项资金用于水土保持，并可以按照有关规定，安排水土流失地区的部分扶贫资金、以工代赈资金、农业发展基金、水资源费等资金，用于水土保持；依据水土流失的具体
情况，划定水土流失重点预防保护区、重点监督区和重点治理区进行重点防治，并按照国家规定给予扶持。
第七条 县级以上人民政府水行政主管部门负责本行政区域内的水土保持工作，其主要职责是：
（一）宣传、贯彻水土保持法律、法规；
（二）会同有关部门编制水土保持规划，报同级人民政府批准；
（三）审查批准水土保持方案，并监督实施；
（四）提出水土流失重点预防保护区、重点监督区和重点治理区的具体范围，制定防治方案，报同级人民政府批准公布；

（五）组织开展水土流失监测工作和水土保持科学技术研究；
（六）调解水土流失防治纠纷，查处违反水土保持法律、法规的行为。
第八条 县级以上人民政府环境保护、土地、农业、林业、地质矿产、交通等部门应当按照各自的职责，密切配合，做好水土保持工作。
第九条 乡级人民政府应当根据县级人民政府的水土保持规划制定实施计划，组织农业集体经济组织的农民防治水土流失；加强对乡镇集体企业采矿和个体采矿以及烧制砖瓦、筑路、建房等生产建设中防治水土流失的管理；做好水土保持设施和其他治理成果的保护工作。
第十条 村民委员会应当协助乡级人民政府开展水土保持工作，教育、督促村民履行保护水土资源、防治水土流失的义务。
第十一条 在防治水土流失工作中取得显著成绩的单位和个人，由县级以上人民政府或者有关部门给予表彰、奖励。

第二章 预 防
第十二条 各级人民政府应当根据本地区情况，组织农业集体经济组织和国有农、林、牧场植树种草，有计划地进行封山育林育草，保护植被。
第十三条 修建铁路、公路、水工程，开办矿山企业、电力企业和其他大中型工业企业，在建设项目环境影响报告书中必须有水土保持方案；县级以上人民政府有关行政主管部门在审查生产建设项目时，对涉及水土保持的，应当要求建设单位提供水土保持方案；水土保持方案必须按照
水土保持法第十八条的规定编制，并报建设项目审批部门的同级水行政主管部门审查同意。
乡镇集体企业、私营企业以及个体工商户、个人合伙采矿，必须持有经县级以上人民政府水行政主管部门审查同意的水土保持方案，依法领取采矿许可证。
第十四条 建设项目中的水土保持设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用。建设工程竣工验收时，应当同时验收水土保持设施，并有水行政主管部门参加。
第十五条 下列地区为水源涵养林的重点保护区：
（一）湘、资、沅、澧四水上游本省境内河源区及干流、一级支流两岸第一层山脊线以内的区域；
（二）干流长五十公里以上河流上游干流、支流河源区；
（三）大、中型水库入库水系上游干流、支流河源区；
（四）水库蓄水区座靠山坡。
第十六条 下列地区为水土保持林的重点保护区：
（一）容易产生水土流失的岩石、土壤结构疏松区域；
（二）容易引起崩塌、滑坡、沟蚀和泥石流的区域；
（三）岩石裸露的山地，坡度大于二十五度、土层厚度小于三十厘米的坡地。
第十七条 水源涵养林、水土保持林具体范围的划定，由省人民政府水行政主管部门和林业行政主管部门共同提出方案，报省人民政府批准公布。
第十八条 采伐林木必须切实防止水土流失。
对水源涵养林、水土保持林只准进行抚育和更新性质采伐；采伐所提取的育林基金，应当按照国家有关规定，用于营造水源涵养林、水土保持林。
第十九条 禁止在下列地区全垦整地造林、全垦抚育幼林和铲草皮、挖树蔸：
（一）二十度以上的风化花岗岩、紫色砂页岩、红砂石、泥质页岩坡地；
（二）水工程保护范围；
（三）江河、铁路、公路两侧座靠山坡。
第二十条 禁止在二十五度以上的陡坡地和二十度以上的风化花岗岩、紫色砂页岩坡地开垦种植农作物。
水土保持法施行前已在二十五度以上的陡坡地开垦种植农作物的，本办法施行前已在二十度以上的风化花岗岩、紫色砂页岩坡地开垦种植农作物的，应当按照县级人民政府的规定退耕还林，或者修成梯田、梯土和采取其他有效措施防止水土流失。
第二十一条 禁止在崩塌滑坡危险区、泥石流易发区、侵蚀沟壑区取土、挖砂、采石和开采零星矿产资源。
崩塌滑坡危险区、泥石流易发区、侵蚀沟壑区具体范围的划定，由县级以上人民政府水行政主管部门提出方案，报同级人民政府批准公布。

第三章 治 理
第二十二条 治理水土流失应当以小流域为单元，因地制宜，统一规划，实行植物措施、工程措施、耕作措施相结合，建立水土流失综合防治体系。
第二十三条 对列为重点治理的小流域，应当按照国家防治水土流失的标准进行治理；治理后经验收合格的，由县级人民政府建立档案、设立标志，落实管护责任制。
第二十四条 鼓励企业事业单位、农业集体经济组织、个人、联户采取投资入股、引进外资、租赁土地使用权或者承包等方式，治理荒山、荒沟、荒丘、荒滩的水土流失。
第二十五条 已经发挥效益的大中型水利、水电工程，其管理单位应当根据库区流域防治任务的需要，每年从收取的水费、电费中安排部分资金，用于库区流域的水土保持。具体办法由省人民政府制定。
第二十六条 企业事业单位和个体采矿者在生产建设过程中造成水土流失的，必须负责治理。因技术等原因无力自行治理的，必须向水行政主管部门交纳水土流失防治费，由水行政主管部门组织治理。水土流失防治费的收取标准和使用管理办法，按照《湖南省行政事业性收费管理条例
》的规定制定。
企业事业单位和个体采矿者在生产建设过程中损坏水土保持设施的，应当给予补偿。
任何单位和个人不得破坏、侵占水土保持设施。

第四章 法律责任
第二十七条 有下列行为之一的，由县级以上人民政府水行政主管部门决定或者由其报同级人民政府决定，依照水土保持法及其实施条例的有关规定予以处罚：
（一）在禁止开垦的二十五度以上陡坡地开垦种植农作物的；
（二）在林区采伐林木，不采取水土保持措施，造成严重水土流失的；
（三）企业事业单位和个体采矿者在生产建设过程中造成水土流失，不进行治理的。
第二十八条 违反本办法第十四条规定，水土保持设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的，由县级以上人民政府水行政主管部门责令建设单位限期采取补救措施。
第二十九条 违反本办法第十九条规定，在禁垦地区全垦整地造林、全垦抚育幼林和铲草皮、挖树蔸，造成严重水土流失的，由县级以上人民政府水行政主管部门责令限期改正、采取补救措施。
第三十条 违反本办法第二十条第一款规定，在二十度以上的风化花岗岩、紫色砂页岩坡地开垦种植农作物的，由县级人民政府水行政主管部门责令停止开垦、采取补救措施，可以按非法开垦的坡地面积处以每平方米一元至二元的罚款。
第三十一条 违反本办法第二十一条第一款规定，在县级以上人民政府划定的崩塌滑坡危险区、泥石流易发区范围内取土、挖砂、采石或者开采零星矿产资源的，由县级以上人民政府水行政主管部门责令停止违法行为，采取补救措施，处五百元以上、五千元以下的罚款。
第三十二条 破坏水土保持设施，尚不够刑事处罚的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的有关规定予以处罚。
第三十三条 县级以上人民政府水行政主管部门的水土保持监督人员玩忽职守、滥用职权的，由其所在单位或者有关行政主管部门给予行政处分；情节严重、构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依照《行政复议条例》和《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，申请复议或者向人民法院提起诉讼。当事人逾期不申请复议、不起诉又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第五章 附 则
第三十五条 本办法自1995年1月1日起施行。1986年12月3日湖南省人民代表大会常务委员会发布的《湖南省水土保持条例》同时废止。

附：湖南省人民代表大会常务委员会关于修改《湖南省实施〈中华人民共和国水土保持法〉办法》的决定

（1997年6月4日湖南省第八届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过）

决定
湖南省第八届人民代表大会常务委员会第二十八次会议审议了湖南省人民政府关于《湖南省实施〈中华人民共和国水土保持法〉办法修正案（草案）》的议案，根据《中华人民共和国行政处罚法》的规定，决定对《湖南省实施〈中华人民共和国水土保持法〉办法》作如下修改：
一、第二十七条修改为：“有下列行为之一的，由县级以上人民政府水行政主管部门决定或者由其报同级人民政府决定，依照水土保持法及其实施条例的有关规定予以处罚：
“（一）在禁止开垦的二十五度以上陡坡地开垦种植农作物的；
“（二）在林区采伐林木，不采取水土保持措施，造成严重水土流失的；
“（三）企业事业单位和个体采矿者在生产建设过程中造成水土流失，不进行治理的。”
二、第二十九条修改为：“违反本办法第十九条规定，在禁垦地区全垦整地造林、全垦抚育幼林和铲草皮、挖树蔸，造成严重水土流失的，由县级以上人民政府水行政主管部门责令限期改正、采取补救措施。”
三、第三十一条修改为：“违反本办法第二十一条第一款规定，在县级以上人民政府划定的崩塌滑坡危险区、泥石流易发区范围内取土、挖砂、采石或者开采零星矿产资源的，由县级以上人民政府水行政主管部门责令停止违法行为，采取补救措施，处五百元以上、五千元以下的罚款。

”
本决定自公布之日起施行。
《湖南省实施〈中华人民共和国水土保持法〉办法》根据本决定作相应的修正，重新公布。




1997年6月4日